朱丹溪诊治“痰郁”的法则探讨
衣标美，潘桂娟
朱丹溪（1281年-1358年），名震亨，字彦修，金元四大家之一，著有《格致余论》《局方发挥》《本草衍义补遗》；经后人整理的著作有《丹溪心法》《金匮钩玄》《丹溪治法心要》《丹溪纂要》《丹溪心法附余》等。朱丹溪倡导“阳有余阴不足论”和“相火论”；以气、血、痰、郁为纲，诊治内伤杂病；
提出“六郁”学说，尤其擅长诊治“痰郁”所致诸种病证，对后世产生了极为深远的影响。“六郁”学说开创了郁证病机研究的新阶段，对郁证的临床辨证论治做出了重大贡献[1]。其中所论“痰郁”，与中医内科、外科、妇科、儿科、眼科、喉科等临床各科多种疾病都有着密切的关系，且与现代西医神经、精神、循环、呼吸等多系统的功能紊乱或组织器官病理改变有关，会对人体健康产生多方面的不良影响，甚至导致多种复杂而难治的病变，应当予以充分的认识和重视[2]。
笔者在CNKI全文数据库中，检索到近5年探讨朱丹溪诊治痰证的文献42篇，论及痰证病因病机、辨证论治及后世临床应用等。其中，以“六郁”为题的文献15篇，多与临床各科具体疾病的病机分析相关，或“六郁”同论，或以气郁为重，未见治则治法方面的专题论文。其中，以“痰郁”为题的文献1篇，主题是“痰郁”在妇科疾病中的体现及诊治。
本文基于对朱丹溪原著的研读，提炼和阐明其“痰郁”论的内涵；指出其治疗“痰郁”的原则是顺气为先，分导次之；调理中焦，实脾为本；有形痰实，及时攻逐；其辨证使用内消法、涌吐法和逐下法治疗“痰郁”所致病证，并总结了痰证遣方用药的基本规律。朱丹溪不仅提出了中医“辨证治痰”的规矩准绳，而且结合临床实践阐明了从“痰”诊治相关病证的圆机活法，开创了中医诊治痰证的新纪元。兹就以上认识及主要观点论述如下。
朱丹溪的“痰郁”论
1.人身诸病，多生于郁
朱丹溪指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。指出“郁”的病机为气血津液运化失常，在体内郁结阻滞。其弟子戴元礼释曰：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣”。朱丹溪综合六淫、七情等致病因素，将郁证病机分为气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁6类，形成了影响深远的“六郁”学说[3]333。朱丹溪所言“痰郁”，是指人体脏腑“传化失常”，导致痰生成并郁结于体内的病理变化，并将痰郁结于体内所导致的诸种病证，统称为“痰证”或“痰病”。
2.痰郁中焦，妨碍升降
朱丹溪指出：“凡郁皆在中焦”，“若夫血气两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各司其职，视听言动皆有虚妄”。痰浊易生成并郁结于中焦，妨碍气机升降，导致各种疾病的产生。例如，朱丹溪在论“倒仓法”时即谈到“胃居中属土，喜容受而不能自运者也”。饮食过量、七情之偏、五味之厚均可损伤胃气，使“糟粕之余，停痰瘀血，互相纠缠，日积月深，郁结成聚，甚者如核桃之穰，诸般奇形之虫，中宫不清矣，土德不和也。成于中，形于外，发为瘫痪，为痨瘵，为蛊胀，为癞疾，为无名奇病”。由此可见，朱丹溪认为，“中宫不清，土德不和”是形成“痰郁”的根源，中焦“痰郁”又必然影响脾胃升降而导致诸种病证。
3.痰之为物，无所不至
朱丹溪还明确指出了“痰”的流动性和致病的广泛性。《丹溪心法·痰十三》中记载：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不至”。痰可郁滞在膈上，在肠胃间，在经络中，在人身上中下成块，在胁下，在皮里膜外，在四肢，在咽喉；以致“为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡惊悸，为寒热痛肿，为痞隔，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁”。此言痰有“随气升降，无处不到，无所不至”的特性。
4.痰生百病，证候复杂
朱丹溪诊治诸病“以痰为重”，强调“诸病多因痰而生”。在其著作中，广泛论及“痰郁”所致各种疾病及其复杂的证候。兹举例阐述如下。
咳嗽，有“痰郁火邪在中”者，有“食积，痰作嗽发热者”，有“痰因火逆上”者，有“肺虚甚”而“有痰者”。喘，有“胃中有实火，膈上有稠痰”者，有“喘急有风痰”者，有“阴虚有痰喘急”者。哮，有“专主于痰”者，治当“去风痰”。泄泻，有“痰积”所致者。呕吐，有“痰隔中焦，食不得下”者，有“胃中有热，膈上有痰”者。恶心、翻胃、关格、呃逆、伤食等，多有“痰”所致者。嗳气、嘈杂，均属“痰因火动”使然。
浊，“多有痰”，“肥白人必多痰”，“白浊即是湿痰”。淋，“皆属于痰热”。小便不通，有“痰多”所致者，有“痰隔中焦，气滞于下焦”者。疝，有“湿热痰积，流下作痛”者。脚气者，“肥人加痰药”。
头风，“有痰者多”。头痛，“多主于痰”，“太阴头痛，必有痰”，“头痛连眼痛，此风痰上攻”。头眩，“属痰，无痰则不能作眩，痰因火动”。眉棱痛，“风热痰，作风痰治”。痫证，“寻痰寻火分多少，治无不愈”。健忘，“精神短少者多，亦有痰者”。怔忡，“肥人属痰，寻常者多是痰”。痓，“多是血虚，有火兼痰”。
腹痛，有“湿痰”，“湿痰者，凡痛必小便不利”，“滑脉多作腹痛”。心痛、腰痛、胁痛，均有“痰流注”。痛风，“四肢百节走痛”，“有痰”所致者。痨瘵，“其主在乎阴虚、痰与血病”。手木，“是湿痰死血，十指麻是胃中有湿痰死血”。痿、厥，有“湿痰”所致者[5]145-148,161。
喉痹、缠喉风，“大概多是痰热”。痰核，痰凝结积聚而成，“或在颈，在项，在身，在臂；如肿毒者，多痰注作核不散”。
以上仅以“痰郁”所致部分病变，说明痰致病的广泛性和临床表现的复杂性。“痰郁”的治疗原则
1.顺气为先，分导次之
朱丹溪指出：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判，阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；荣卫之所以运转者，此气；五脏六腑之所以相生相养者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病”。气为人体之根本，气不顺则疾病生。严用和云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。而气结则易生痰，而痰随气升降，故痰盛则气愈结”。基于此，朱丹溪提出了“顺气为先，分导次之”的治痰原则，强调“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液随气而顺矣”。例如，中风“初得之，即当顺气”，“治风者以理气为急，气顺则痰消”，“痰涎壅盛者，治之必先理气为急”。
2.调理中焦，实脾为本朱丹溪受李东垣脾胃内
伤学说的影响，结合临床实践，提出“脾具坤静之体而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升而成天地交泰，是为无病”。若脾失健运，则水湿津液停积，凝聚成痰，故言“脾为生痰之源”。其在治痰时重视调理中焦，强调“实脾土，燥脾湿，是治其本也”。
还特别指出：“大凡治病用利药过多，致脾气虚，则痰易生多”。其治疗脾虚痰湿内蕴所致病症时，多以二陈汤为基础方，方中常重用半夏、茯苓健脾燥湿，体现出以实脾燥湿为本的治疗原则。
3.有形痰实，及时攻逐
朱丹溪治痰，主张“顺气为先”“实脾为本”，同时指出痰在体内郁结的危害性，非常注重及时祛除体内泛溢、郁结、积聚之痰。对于胸膈胃脘间郁结之痰，朱丹溪常兼用或单用吐法祛之。例如：“膈上痰，必用吐”，“在上胶固稠浊者，必用吐”。朱丹溪亦重视下法祛痰，其言“痰在肠胃间，可下而愈”。针对肠胃停痰而创制的“倒仓法”，具有吐、下作用，通过吐、下而导痰外出，其云：“病在上者，欲其吐多；病在下者，欲其利多；病在中者，欲其吐下俱多，全在活法而为之缓急多寡也”。
“痰郁”的治疗大法
中医学主要通过“内消化解”与“导痰外出”的途径，祛除郁结于体内的痰，具体分为内消法、涌吐法、下痰法3类[7]。其中，以内消法最为常用。这3类祛痰法，在朱丹溪治疗痰证时，均得以充分的运用。
1.内消法
内消法，是通过内消化解以消散和疏导痰浊结聚的一类治法，是治疗痰证最为常用的治法。朱丹溪在具体运用内消法治疗“痰郁”时，又有化痰、消痰、开痰、导痰等具体治法如下。言“化痰”“消痰”者，是使痰逐渐化解消除的治法。如眩晕、呕吐、嘈杂、赤白浊、痿证、痛风、胁痛、腰痛等诸证，因痰所致者，均可以二陈汤随证加减治疗；厥证挟痰、痰积泄泻、积聚痞块等证，可用化痰药祛除痰浊，如二术、竹沥、海粉、青黛等。此外，《丹溪心法》中还记载了许多具有化痰、消痰功效的方剂，如黄连化痰丸、搜风化痰丸、利膈化痰丸、辰砂化痰丸、清膈化痰方、清痰方、消痰方、枳缩二陈汤等，这些方剂在痰证治疗中发挥了重要作用，也为后世治痰方剂的创制与运用提供了参考。
言“开痰”者，多是针对痰气郁结、闭阻气机的病证，主张必先开痰，或开痰、理气同治。如癫狂，“大率多因痰结于心胸间，治当镇心神、开痰结”；积瘕，“大法，咸以软之，削以消之，行气开痰为要”，“块在皮里膜外，须补气药兼香附开之，兼二陈”，“凡积病下亦不退，当用消积药融化，开则消”；耳聋，“少阳、厥阴热多，皆属于火，宜开痰散风热，通圣散、滚痰丸之类”。
言“导痰”者，多是针对痰气阻滞、或痰随气逆之证，以理气法与祛痰法并用，疏导痰浊归其常道之法。如痛风，“挟痰与气证，当和血疏气导痰，病自安”；腹痛，“痰因气滞而阻隘道路，气不通而痛者，宜导痰解郁”。朱丹溪临床常用“导痰汤，治痰积流注”，此方为二陈汤加天南星、枳实，可治“痰实为病”。临床见“眉棱骨痛，眼不可开，昼静夜剧”，妇人“躯脂满经闭者”，“躯脂满溢，闭塞子宫”，均可选择导痰汤加减治之。
言“降痰”者，多是针对“痰之在中在膈，不能以散不能以吐”[9]者，以顺气、降火之法，降下痰浊的治法。《丹溪心法》中曾记载：“润下丸，降痰甚妙”，方中以天南星、半夏化痰，黄芩、黄连降火，橘红顺气，共成降痰之效；痰喘，“降痰下气为主，以四磨汤或苏子降气汤”；“肺胀而嗽，痰挟瘀血，碍气而病，降火疏肝以清痰”；癫狂，痰火上逆者，“火则降之，承气汤”。
2.涌吐法
涌吐法，指以药物、探引等方法，以祛除停留于胸膈胃脘之痰涎，开通痰实闭结的一类治法。朱丹溪临证擅用涌吐法，言：“凡药能升动其气者皆能吐”，对多种“痰郁”所致的病症，专用吐法或兼用吐法治疗。朱丹溪在临床运用吐法时，强调“虚者不可吐”，“惟涌剂为难用，有轻重卷舒之机”，“恐人不深造其理，徒仓皇颠倒，反有害于病耳”。故施用时，需细察患者体质及病情，掌握用药之度。
有些病证专用吐法即可，例如：哮喘，“专主于痰，宜大吐药”；咳逆，“有余并有痰者吐之，人参芦之类”；小便不通，“痰多，二陈汤，先服后吐”，“若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之”；痫证有痰者，“大法宜吐，吐后用平肝之剂”；喉痹、缠喉风，“多是痰热，用桐油探吐”。
吐法常与内消法配合使用，例如：中风“初昏倒，急掐人中至醒，然后用痰药”祛除痰浊，若“痰
壅盛者、口眼斜者、不能言者，皆当用吐法，一吐不已，再吐”，其举例“一人体肥中风，先吐，后以药”。暑证挟痰，可“加半夏、南星”化除痰浊，也“可用吐法”。关格，“有痰宜吐者，二陈汤吐之，吐中便有降”。
3.逐下法
下痰法，指使用荡涤攻下之法，使痰实从下而去以治疗痰实结聚的治法。朱丹溪治痰常用下法，治疗痰郁所致疾病专用下法或兼用下法。但在临床运用下法时，朱丹溪明确指出，“必其人壮实”，方可运用下法祛痰。对虚人体内有痰郁结当下者，朱丹溪先以食补之法，后用下法攻逐。《格致余论·张子和攻击注论》曾记载罗知悌治一病僧案，患者平素黄瘦倦怠，“每日以牛肉、猪肚、甘肥等，煮糜烂与之”，“察其形稍苏，与桃仁承气，一日三帖下之，皆是血块痰积方止”，“次日只与熟菜、稀粥，将息又半月，其人遂如故”。朱丹溪因此案，“大悟攻击之法，必其人壮实，禀质本壮，乃可行也。否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死”。
有些病证可专用逐下法祛痰，如喘，“大概胃中有实火，膈上有稠痰，得食入咽，坠下稠痰，喘即止”；劳证有痰，“消化丸下痰消气”；“太阴痰潮，上灌七窍，两目瞪，与小儿惊风之类同，下痰则愈”。
下法可与内消法联合使用，如胁痛痰流注者，“用二陈汤加南星、川芎、苍术。其实者用控涎丹下痰”。下法也可与吐法联合使用，如“小儿急慢惊风，发热口噤，手心伏热，痰热，咳嗽痰喘，此类证并用涌法吐之”，“热痰主急惊，当吐泻之”，“狂病，宜大吐下则除之”。下法还可同时与内消法和涌吐法综合运用，如癫者，痰结于心胸间，当开痰结；痰迷心窍，当下痰；痰客中焦，宜吐之。痰核，提出先用吐、下之法，再用消法治疗，其云：“凡人身上、中、下有块，是痰，问其平日好食何物，吐下后用相制药消之”。
朱丹溪在临床治疗中，对内消法、涌吐法和逐下法3类治疗大法使用灵活，重视各个治法之间的综合应用，同时明晰了吐、下法的施用禁忌，对后世医家在痰证治法的临床运用上提供了指导。
治“痰郁”方药举隅
辨证治痰，是朱丹溪诊治痰证的基本原则，贯穿于“痰郁”所致各种病症的诊治中。现仅就其遣方用药所体现的辨证论治原则，简要介绍如下。
1.辨证选方
综观朱丹溪诊治痰证的临床实录，充分体现了辨证论治的特点。针对不同病证，或对治痰基础方进行随证加减化裁，或随证选用前人治痰经典方，或辨证自拟治痰方剂。
朱丹溪以“二陈汤”为治痰基础方，言其“一身之痰都治，如要下行，加引下药；在上，加引上药”，“随证加减，用之无不验”。例如：湿痰郁结或有寒痰，用二陈汤；热痰咳嗽，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜；气痰咳嗽，加天南星、香附、青黛、青皮、姜汁。
此外，朱丹溪在论治痰证过程中，还应用了许多成方和自拟方。例如：热痰，用清痰丸、清膈化痰丸、黄连化痰丸；风痰，用搜风化痰丸、千缗汤；气痰，用导痰汤、涤痰汤、利膈化痰丸；食积痰，用黄瓜蒌丸；寒痰，用小青龙汤；惊痰，用钱氏泻青丸、牛黄清心丸等。这些都体现了朱丹溪在临证选方过程中对辨证论治的重视。
2.因证施药
朱丹溪在临床上因证施药，选药精当，针对痰的不同性质、郁结的不同部位辨证选药，药味不多而切合适用。兹举例如下。针对痰的性质用药，如“湿痰，用苍术、白术；热痰，用青黛、黄连、芩；食积痰，用神曲、麦芽、山楂；风痰，用天南星；老痰，用海石、半夏、栝蒌、香附、五倍子，作丸服”；“治酒痰。青黛、瓜蒌；治郁痰。白僵蚕、杏仁、瓜蒌仁、诃子、贝母、五倍子”。
针对痰郁结的部位用药，如“痰在胁下，非白芥子不能达。痰在皮里膜外者，非姜汁、竹沥不可达。痰在膈间，使人癫狂健忘，宜用竹沥，风痰亦服竹沥，又能养血。痰在四肢，非竹沥不开。痰结核在咽喉，燥不能出，入化痰药，加软坚咸味药。杏仁、海石、桔梗、连翘、瓜蒌仁，少佐朴硝，以姜汁蜜调丸，噙化之”。这些用药法则及规律，在后世被广大医家参考和运用。
综上所述，朱丹溪提出人身诸病多生于郁，痰郁中焦，随气升降，可生百病，证候复杂；其对“痰郁”的治疗，以顺气为先，以实脾为本，主张及时攻逐实痰；其辨证运用内消、涌吐、逐下等治疗大法，总结遣方用药的法则和规律，实现了痰证理论的创新和临床实践的发展。朱丹溪的“痰郁”论，及其诊治“痰郁”的学术思想和临床经验，不仅开创了中医诊治痰证的新纪元，而且由于历代医家的持续传承和运用发挥而得以发展，至今仍有效地指导临床实践。
