1．2汗法与辛温发汗的关系
1．2．1辛温发汗的概述
辛温发汗指运用性味辛温、发汗力强的药物，促使病人汗出，而达到邪从汗泄，表证解除目的的一种治疗方法。适用于风寒表证，临床以恶寒重，发热轻，身疼痛，无汗等为主症。风寒束表，卫气郁闭，阳气受伤，当以辛温走窜之品可运阳气，祛散风寒，强其作汗，使邪随汗解。《伤寒论》麻黄汤是辛温发汗的代表方剂。方中麻黄味苦性辛温为君药，入肺与膀胱经，善开腠理，具有发汗解表，宣肺平喘之功；桂枝为臣药，解肌发表，温经散寒，既可助麻黄发汗解表之力，又能使营卫和而邪气去；杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以复肺气之宣降，增强宣肺平喘之功，为佐药：炙甘草既能调和宣降之麻杏，又能缓和麻桂相合峻烈之性，使汗出不致过猛而伤耗正气。四药合用，表寒得散，肺气宣通，则诸证自平。
1．2．2辛温发汗与汗法的联系与区别
汗法的发展主要经历了两个阶段：唐代以前的汗法主指辛温发汗。如《素问·生气通天论》日：“体若燔炭，汗出而散【20】”；《素问·热论》明确提出“其未满三日者，可汗而已”的治疗原则，认为各种外感热病皆因于伤寒，前三日病在三阳属表。辛温发汗、透邪外出是治疗外感表证阶段的主要手段和方法，因而“汗法”即被称为解表法。这种认识在《黄帝内经》以至《伤寒论》问世后的一段时间，对外感表证的治疗都起着十分重要的作用。当时除汉代张仲景《伤寒论》麻黄汤、桂枝汤等典型的辛温解表方外，晋唐时期还常用神丹丸、度瘴散、崔氏行解散等辛热类解表方，这类方多以附子、乌头、蜀椒、吴茱萸、干姜、细辛等辛热之品为主药，更立足于强调发汗取效。随着医学的发展，唐宋以后汗法逐步由单一的辛温发汗发展为辛温兼辛凉法。王焘《外台秘要》创制葱白七味饮养血解表，方中一则以生地、麦冬养血滋阴，-用葱白、豆豉、葛根以辛散发表，避用峻汗而伤阴血之品。可以看出，此类解表方，虽仍不离辛散透邪以解表，但都力求避用辛温峻汗之品，而成为滋阴养血解表之剂。最早对《伤寒论》辛温发汗解表法提出异议的医家，当推宋代韩祗和。韩氏在其所著《伤寒微旨论》中明确提出表证有两大类型，必须分别论治：“邪气在表，阴气独有余，可投消阴助阳发表药治之⋯⋯凡投发表药者，只要消阴胜之气，不务汗多为法”；“邪气在表，阳气独有余，可投消阳助阴药以解表⋯⋯投解表药，以助阴消阳，非谓求汗出为愈”。对于解表的药物，亦分为发汗显著的“发表药”和发汗不明显的“解表药’’两类，即所谓：“发表药者，桂枝、麻黄、荆芥、枣、葱、当归、附子、干姜之类是也”，“解表药者，石膏、甘草、芍药、生姜、豆豉、薄荷、柴胡、葛根之类是也”。至此的发汗既包括了辛温发汗透邪，而又不仅限于发汗透邪，而是辛温、辛凉的配伍应用。
1．2．3温病“在卫汗之可也【17】"与“辛温发汗"
叶天士在《温热论》中提出“在卫汗之可也【17】”。是指温病初起温邪在卫，用辛凉轻清透邪之品，清透肺卫热邪，使邪去热清，卫疏三焦通畅。营卫调和自然微汗而愈。此不用汗法而达到汗出的目的，即“汗之可也"的真J下含义。正如王盂英解释说：“邪在卫分，汗之宜辛凉轻解[2l】”。出汗是人体逐邪外出的主要途径。温邪在卫，“汗之”是治疗所要达到的目的。“可也”，寓意在卫分证的治疗中，千万不要误汗、过汗。临证切不可将“汗之可也’’理解为“汗法’’而误用辛温发汗，J下如华岫云所言：“辛凉．丌肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也”。
吴鞠通：“温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗【22】”。文中“汗解"指的就是不用汗法而达到汗出目的，故紧接下来指出温病“最忌发汗’’，并进而指出“汗之不惟不解，反生它患"。充分揭示了温病“汗法”与伤寒辛温发汗大相径庭。近代名医曹炳章指出：“温病宜清凉解肌，既云解肌，亦有得微汗而解者。盖肺主皮毛，亦主微汗，但服清凉解肌药则汗出而温自去，断不伤阴[23】”。辛温发汗法发汗作用较强，断不可应用于温病，临证应引起重视，避免失误。
1．3辛温类药物在温病中的应用
温病初起，温邪在卫，治疗不宜辛温发汗，但性属辛温、发汗力较弱的药物在温病的某些情况下可以使用。如能适时、正确把握辛温类药物在温病中运用的时机、分寸，则可避免温病在卫误用辛温发汗。
1．3．1外寒里热，暂用辛温
温病初起外有客寒，成客寒包火之势者，可暂用辛温之品以微汗解肌，寒邪一解，腠理得开，温邪有外出之路，即随汗而解。如吴氏所言：“盖寒水之病，冬气也，非辛温春夏之气不足以解之，虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外博，成内热外寒之证，故仍旧用辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣【24】”。
1．3．2暑湿夹杂，配用辛温
暑热病邪致病多有兼夹，盛暑之季，气候炎热酷烈，天暑下迫，地湿上蒸，故“暑多央湿”，此时，人喜食生冷，贪凉露宿，以致暑邪常夹湿兼寒为患，治热以寒凉，治湿以温化，治寒以辛温，吴鞠通用辛温复辛凉之新加香薷饮辛温透表、清暑化湿。一般对暑、湿或湿热之邪所致疾病可在苦寒清热的基础上，配用辛温以芳化湿浊，正如吴鞠通所说：“湿温论中，不唯不忌辛温，且用辛热也。”
湿邪的性质决定了辛温药的应用，《温病条辨》中治暑湿、湿热配用辛温药的方剂颇多，如上焦湿温之三仁汤，暑温夹湿弥漫三焦的三石汤，阳明湿温、呕而不渴的小半夏加茯苓汤，阳明湿温、哕的新制橘皮竹茹汤等方剂中均配伍了辛温的药物以芳化湿邪。
1．3．3湿重热轻，辛温芳透
湿热类温病是感受湿热之邪所致的疾病，其初起表现为湿重热轻。湿为阴邪，其性黏滞，难以速除，易阻遏阳气，治之宜辛温芳香，轻宣芳化，不辛不足以宣气，非温不足以通阳，非芳香不足以化湿。辛微温芳香宣化之法，乃是微汗祛邪之法，其可连续使用，直至湿化热清，舌苔不腻为止。
1．3．4温病初起，稍佐辛温
温病初起，邪在卫分，治当辛凉清轻透邪。但辛凉之品发汗透邪之力很弱，故在大量辛凉轻清透泄药物中，佐以少量辛温发汗解表之品，取其辛散透邪之功，以增强疏表散邪之力。辛温量轻，既透邪而不失辛凉，又无温燥伤阴之弊，还可避免因药物一派寒凉凝涩气机而不利于驱邪之弊，共成辛凉平和之剂。如温病卫分代表方银翘散，方中银花、连翘、竹叶、薄荷性皆凉而质轻，轻清宣透，驱除卫分邪热；牛蒡子、桔梗、芦根轻宣肺气以止咳：芥穗、淡豆豉味辛性温，善散表邪，共成辛凉平和之剂。辛能宣邪，凉可清热，轻清宣上，清解肺卫热邪，邪去热清，卫疏三焦通畅，营卫调和，津液得布，自然微汗出而愈。
2．温病临证辛温发汗失误原因分析
温病初起，温邪在卫，治当辛凉轻透，不宜辛温发汗，尤其是麻黄、桂枝之类辛温峻汗药当属禁忌。温病在卫不用辛温发汗，但并非断然不用辛温药物。正确认识和准确把握好辛温类药物在温病中使用的时机及分寸，可以避免温病误用辛温发汗。反之则会导致温病误用辛温发汗。
2．1．寒热性质不分
寒热是外感病定性诊断的重要指征。辨清外感初起之寒热，有利于区分伤寒与温病。而分清伤寒与温病则可以避免温病初起误用辛温发汗。故寒热不分是温病在卫误用辛温发汗的常见原因之一。寒热不分大体见于两种情况：一是认识局限，以致于见到温病温邪在卫仍用伤寒辛温发汗方法治疗；一是辨证错误，误将温病表证辨为伤寒表证，而使用辛温发汗来治疗。
《素问·热论篇》：·‘今夫热病者，皆伤寒之类也【25】’’。将伤寒作为一切外感病的总称。《难经·五十八难》也日：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。其广义的伤寒是一切外感病的总称，狭义的伤寒与温病是并列关系。此时人们对温病的认识不足，习惯于沿用伤寒方统治一切外感病，以致温病临证误用辛温发汗。
随着医学的发展，后世医家在长期的临床实践中发现，温病与伤寒病证有很大不同，提出了应明辨伤寒与温病。
如元末医家王安道认为“温病不得混称伤寒”，治疗原则上把温病与伤寒明确分开。这时只要明确辨证温病，就很少再误以伤寒辛温发汗治之。吴鞠通在《温病条辨》凡例中说：“若真能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用；若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。伤寒自仲景为祖，参考诸家注述可也；温病当于是书中之辨处究心焉【26】”。
但由于温病初起与伤寒初起表现类似，如医者不注意辨识，寒热不分，就会导致失误。《吴鞠通医案》中就温病误以为伤寒而用辛温发汗就20余例，如“致令神昏谵语⋯⋯．．，’【271、“风温，咳嗽粘痰，脉弦数，曾吐血丝、血沫，此风温而误以治风寒之辛温法治之也”【281、“头不痛而恶寒，面赤目赤，脉洪热甚，形似伤寒，实乃冬温挟痰饮，与伏暑一判列”、“脉数急，身热头痛，思凉饮，暑伤手太阴，切忌误认为伤寒而用羌防柴葛【30j”、
“但热病本属伤阴，况医者误以为伤寒温燥药五、六贴之多，无怪乎舌苔燥如草也【3l】”、‘‘暑之偏于热者，误以为伤寒足经药治之，以致津液消亡【32】”。
2．2湿热轻重不察
温病根据其证侯性质可分为温热类温病和湿热类温病两大类。而湿热类温病
可表现为：热重于湿、湿热并重、湿重于热三型。由于湿与热偏轻偏重的不同，
治疗及禁忌也有所区别。湿温病慎用辛温发汗，正如吴鞠通所云：“汗之则神昏
耳聋。甚则目瞑不欲言【33】”。因为麻黄、桂枝之类药物，大辛大温，温窜太过，
用之不惟湿不能祛，反易助热动湿，使湿热上蒙清窍，内闭心包，而导致神昏、
耳聋之重证。但是“湿为阴邪，非温不解”，故湿热病的治疗虽不能辛温发汗，
但宜辛温芳香之品，轻宣芳化，使腠理通畅，微有汗出，邪从汗解。辛微温芳香
宣化之法，仍是微汗祛邪之法，其可连续使用。直至湿化热清，舌苔不腻为止。
如杨照黎日：“湿盛热微之证，治宜辛香开气，苦温燥湿’’，选厚朴、草果、半夏
等苦温香燥之品，使湿邪得化，气机得畅；“湿热参半之证”治以辛泄佐以清热，
药用蔻仁、半夏、菖蒲辛香苦温燥湿，大豆卷、连翘、六一散清利。故《湿热条
辨》第2l条指出：“湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。
宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下，即汗解【34】，’。薛氏自注日：“湿病发
汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗即解之
治法，临证者当知所变通矣【34】”。若临证不辨湿热的孰轻孰重，热重于湿过
用辛温发汗则会致失误。并且，从温热夹湿到温热病的演变，有一个由湿阻热郁
与互相裹结的发展过程。这一过程的主要标志是湿未化而热未清，逐渐形成湿热
裹结；湿温病在化热向温热类温病转化的过程中，由于热逐步加重，湿越来越轻。
此时如果所用药物仍是治疗湿温病的辛温芳香宣化之品，则易导致阴液耗伤。
2．3湿温伤寒不辨
湿温初起，湿郁卫气，常出现头痛、恶寒、身重疼痛等，这与伤寒太阳病初
起相类似，二者治疗截然不同，若湿温伤寒辨识不清，误将湿温初起辨为伤寒表
证，必致误用辛温发汗。吴鞠通《温病条辨》日：“世医不知其为湿温，见其头
痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤一t二,FH，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，
内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不割35】，，o湿温初起，出现恶寒的原因有
二：一是湿为阴邪，必伤阳气，且湿热弥漫于肌肉，遏制气机，使卫气不畅，卫
阳之气不能顺利抵达体表，体表卫阳之气减弱：二是口鼻所受之邪，径入于肺，
并散于胸中，直接影响肺之宣降，而使卫阳之气不能宣达到体表。故出现恶寒的
症状，但其卫阳减弱和损伤的程度远较风温卫分证为重，而较伤寒伤卫阳和郁闭
卫阳为轻。故湿温初起治疗宜用辛温芳透之品，取微汗缓缓祛之；太阳病则当以
麻桂之品辛温峻汗。若临证湿温伤寒不辨，误把湿温之头痛、恶寒辨为伤寒之头
痛、恶寒，必致临证误用辛温峻汗。
2．4宜汗不宜过汗
病邪在表，可汗但不可过汗的论述，早在《金匮要略》中就有记载。《痉湿
喝病脉证治第二》：“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂
枝汤主之⋯⋯取微汗【36】”：《痉湿喝病脉证治第二》：“太阳病，无汗而小便反少，
气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之⋯⋯取微似汗⋯⋯【37】”；《痉湿喝
病脉证治第二》：“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻
之⋯⋯，取微似汗[38】”。其对汗法的运用主张以微微汗出为宜，不可令大汗淋
漓，导致伤津耗气的不良后果。温病感受的是温邪，温邪本易伤人阴液。阴液的
存亡直接关系着温病的预后，所谓：“留得一分津液，便有一分生机”，故更应该
注意不可纯用辛温强责其汗，而是疏泄腠理，透邪外出，达到“微汗而解”的目
的。蒲辅周先生曾明确指出：“热病虽有寒温之分，但外邪的侵袭，由表入里，均
宜表散，透邪外出，就是汗法的目的”，揭示了温病之汗目的在于解邪。故温病
宜汗，而不可过汗。若误用辛温发汗会使汗出过甚，以致助热伤阴而出现神昏谵
语等变证。一般温病初起，若表郁较重而无汗者，可稍予辛散发汗，疏泄腠理，使
邪从汗出。所用药物多以辛凉轻清之中佐以辛温发散之品，不宜过于辛燥，
同时应注意中病即止，以防过汗伤正。
吴鞠通在《温病条辨》中曰：“手太阴暑温，服香薷饮，微得汗，不可再服
香薷饮重伤其表【39】，，，即是对不可过汗思想的阐发和具体化。吴鞠通在银翘散方
后注之日：“病重者约二时一服，同三服，夜一服，······病不解，作再服”，其
谓“病不解者，作再服【40】”，亦即中病即止之意。《吴鞠通医案》中对过汗所
致变证案例就有不少记载。如：“······十一同，过服辛温，汗出不至，神明内
乱·······【4l】”；“甲子年四月初三R陈氏温病误汗七次，以致心阳受伤，
邪入心包，神昏不语，膈上之邪仍然不解【42】”。
2．5药性辨识不详
《温病条辨》日：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹······．发
疹者，银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之·······[43】”，并
注之日：“去豆豉，畏其温Ⅲ】，’，但并未去荆芥。吴氏治疗肺热发疹用银翘散去
豆豉，原因有二：其一、豆豉辛温而入血分，虑其有伤阴助热之弊，豆豉因炮制
方法不同而致药性有别，古代用豆豉多用麻黄炮制，故其辛温之性较重；其二、
肺热发疹，系肺卫郁热内迫，深入营分，已伤及营阴，豆豉辛温再伤营阴，可引
邪深入，不利于营热外透。权衡之，弊大于利，故云其可引邪深入，弃而不用。
荆芥性质辛温，为什么不去?因剂芥不同于豆豉，其虽辛温但能发散祛风，宣散
而走表，可开肺卫之郁热，导营热外达。张寿颐日：“荆芥，治风热在表在上诸
证，能泄肺热而达皮毛，其虽辛温，但不入营血，无引邪深入之弊”，因之用荆
芥可增强“泄卫透营”之力，且在大队寒凉药物中加入荆芥又可监制寒凉涩滞气
机之弊【451。若对药物性质辨识不详细，则可致误用辛温。
2．6三因制宜失审
使用汗法要注意因人、因时、因地而灵活运用。正如宋代朱肱在其《类证活
人书》中提出，运用《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤等辛温发表剂治疗外感病不
能一成不变，应因时、因地、因人灵活运用。揭示了三因制宜是避免温病治疗失
误的一个因素，应当引起足够的重视。如伤寒初起，寒束肌表，法应辛温。然遇
素体阴虚火旺或青壮年患者或正值春夏温热之季，辛温到十分之六七即可，不可
过于辛温；若遇素体阳虚或正值冬寒之季，使用辛温不可少于十分之六七。温病
初起，温邪在表，法当辛凉，然遇素体阳虚者，或年老本已虚寒或遇冬寒之季，
辛凉到十分之六七即可；若遇素体阴虚或青壮年患者或值春夏温热之季，使用辛
凉切不可十分之六七，否则会因病重药轻而致达不到疗效。正如清·程国彭云：
“医家误，药不称，病重药轻轻反重，轻重不均皆误人”，道出了用药太过、不
及均可使疾病得不到及时恰当的治疗，从而贻误病机，甚至加重病情，引起重症、
危症。若不辨“三因”，可致失误。
2．6．1体质因素不辨
体质是影响疾病变化的重要因素。匡调元【46】认为：体质是人群中的个体在其
生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性。这种特殊性往往决定着其
对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。因此临床工作者应注
意辨体质的不同属性用药。阳虚者，扶阳解表；阴虚者，滋阴解表；气虚者，益
气解表；血虚者，养血解表等。《伤寒论》：“咽喉干燥者，不可发汗”等论述，
揭示咽喉干燥者为阴虚体质，故对这种患者进行治疗不可发汗，否则可致阴更伤。
叶天士在《温热论》中对湿热病的治疗用药十分重视体质的属性。如素体阳气
不足的，治疗时不可更伤其阳。阳虚之体，感受湿邪为病，则易致湿胜阳微，
故应故护阳气，即使湿渐化热，用苦寒之剂亦当适可而止。如素体阴虚火旺，治
当顾护津液。阴虚火旺之体，湿热化火，用药宜凉，即使热退身凉亦不温补过
早。《吴鞠通医案》中因不注意体质因素而误用辛温过汗者有多处，如：“初四日，
老年温病日久，误用风药过多，汗出伤津，以致大便坚结不下，······【47】”又
如“癸丑年七月初九日刘六十岁温病误表，津液消亡。本系酒客，热由小肠
下注，尿血每至半盐，已三、四日矣【48】”。
2．6．2地域条件不查
叶天士《温热论》日：“吾吴湿邪害人最广”。文中“吴"是指江南沿海，此
地地湿气盛。故患湿热病者较多，说明病邪致病的地域性特点。治疗选药宜用质
轻性灵动、辛温芳透之品。《医学源流论·卷下·五方异治论》说：“人禀天地之
气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而寒，难于透出，宜用疏通重剂；
东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂”。揭示了治疗外感
风寒表证，因西北地区气候严寒，人们腠理多致密，故多重用辛温解表药，常选
麻黄、桂枝等药；东南地区气候温热，人们腠理多疏松，故用辛温解表药不可太
重，常选荆芥、防风等。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录·麻黄汤证·用麻
黄汤之变通法》中就曾指出：“如大江以南之人，其地气候温暖······其肌肤颇
浅即可出汗，故南方所出医书有麻黄不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以
三钱为率；至东北三省人······其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重，
始能得汗。此因地也”。
2．6．3．气候条件不审
气候条件的不同会对邪气的形成有影响，从而影响着发病。故明辨气候特点，
察其所生之邪，辨其所生之病而定其治法非常重要。外感风寒，治宜辛温；外感
风热，治宜辛凉；湿热在表，当芳化透表；燥热在表，宜辛凉甘润。由于气候条
件不同也会对人体的机能状况有影响，故不可忽视审察气候对确定治法的作用。
叶天士常说：“春令温舒，辛温宜少用，阳经表药，最忌乱投”；风温“当与辛凉
轻剂”；温燥“当以辛凉清润”；春天寒从热化痹症，“不晓病随时变之理，羌、
防、葛根再泄其阳，必致增剧矣’’；“大寒节，真气少藏，阳夹风旋动，以至痱
中······忌投攻风劫痰，益肾凉肝治本之法【49】”等等。《吴鞠通医案》日：“苗
七十三岁温热本木火有余之病。无奈世人不识四时，概以治冬同之羌防柴葛治
之，是之谓抱薪措火，误伤心阳，其势不至于神昏谵语，痉厥癫狂不休也【50】”。
又如叶天士《临证指南医案》日：张妪体壮有湿，近长夏阴雨潮湿，著于经络，
身痛，自利发热。仲景云：“湿家大忌发散，汗之则变痉劂51】”。
2．7调摄护理失当
发汗后的护理，往往被人们所忽视，实则直接关系到治疗效果，病人的预后
和康复，中医十分重视药后的调适和护理，如《伤寒论》在麻黄汤的服药法中强
调：“温服八合，覆取微似汗【52】"。桂枝汤中：“适寒温，服一升。服已须臾，啜
热稀粥一升余。以助药力，温覆一时许【53】”等。根据不同病症的不同方药、采
取适当调适护理措施。温病感受的是温邪，一般“覆取”、“啜热稀粥”都不必
要。因为“覆取”或“啜热稀粥"均令增加汗液的外泄，使人体津液耗伤。因此
若不注意药后调理，温病在卫，透表后“温覆"取汗，则可导致失误。
