话说临床时常会遇到一些你未曾见过的疾病，但你却并不知道是什么病。很多时候我们只能先判断不是什么病，最后只能靠病理来明确啦！但是，对这样复杂病例的思考过程却充满了趣味。
其实，不论中国还是外国，都存在很多误诊的病例，这不，全球顶尖的医学杂志《新英格兰医学杂志》在今年2月份介绍的一个病例，就是被误诊了近20年，直到70岁才最终明确诊断的病例。
接下来我给大家详细介绍一下病人的发病经过：
患者是一位70岁女性，在少年时期，她就患有湿疹、反复发作性的支气管炎伴有咯粘液痰以及过敏性鼻炎。这些情况随着她进入成年后反而减轻。
20年前，她有过一次社区获得性肺炎。
15年前在她家附近有建筑工地，她有过吸入工地上粉尘和砂浆，之后患上了支气管炎。医生给了她吸入糖皮质激素治疗。
12年前，她开始出现鼻塞、流涕、眼睛发痒和流泪以及喘息症状，这些症状在春季或者接触到猫狗和灰尘时会出现。他去看了变态反应科医生，皮肤针刺试验表明她对尘螨过敏，而皮内试验又发现她对飞絮和狗的皮屑过敏。肺功能显示轻中度限制性通气功能障碍。当时的诊断是哮喘，给她用了非索非那定（一种抗组胺药）、莫米松（一种吸入激素）和按需使用的沙丁胺醇。
11年前，腹部CT检查偶然发现了肺基底部分有马赛克征。
10年前，患者因为出现持续数周的干咳、鼻塞和间歇喘息到家庭医生那就诊，医生给她开了氯雷他定（第二代抗组胺药）和吸入型吡布特罗治疗。
8年前，患者再次找变态反应科医生，当时他她被怀疑因服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽，建议停用此药。
6年前，她咨询了另一位变态反应科专家，肺功能结果显示中重度阻塞性通气功能障碍，血igE1532kIU/L（参考范围0-127kIU/L），其中显示对猫狗皮屑和尘螨过敏。医生开出了吸入型氟替卡松。3个月后。她仍有轻度活动后呼吸困难和偶尔喘息。肺功能显示轻度改变，于是医生调换成了吸入氟替卡松—沙美特罗（商品名舒利迭）治疗。
5年零9个月前，患者找呼吸科医生就诊，这个时候她出现走2层楼或者搬运一些食物时出现轻度呼吸困难和间歇性喘息、偶有胃食管反流和打喷嚏。患者心率72次/分，休息状态下呼吸空气时氧饱和度较95%，除了在上气道听诊有喘鸣音以外，其他无特殊发现。当患者走4层楼后，心率上升到102次/分，而氧饱和度下降到了91%，肺功能显示中重度阻塞性通气功能障碍。胸片报告正常，血电解质、尿素氮、肌酐和血红蛋白、血小板均是正常的；血白细胞11900/ul(参考值4500~11000)，嗜酸细胞390/ul(参考值600)，嗜酸细胞比例3.2%；抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。胸部CT显示两肺马赛克征，以及多枚直径在2-4mm的微小结节。
患者做了声带检查正常，呼吸睡眠监测显示轻度睡眠暂停，呼吸暂停—低通气指数7.2次/小时（正常,5)。患者没有接受无创呼吸机治疗。
5年前患者由于运动后呼吸困难持续而进行了心脏评估，经胸心超结果正常，平板试验达到了次极量，最大心率经过年龄标准化达到了74%，心电图没有异常。肺功能与上一次基本相当，3个月后在随访过程中，呼吸科医生建议她换成布地奈德—福莫特罗吸入治疗，同时建议她减肥。
4年前再次行胸部CT检查，仍然是马赛克征和双肺多发微小结节，与之前CT情况相当。肺功能显示混合性通气功能障碍，以中重度阻塞性通气功能障碍为主，弥散功能轻度下降。接着患者看了第一位呼吸科医生，每年进行随访。
7个月前患者因为症状没有缓解，去找了第三个呼吸科医生，也做了肺功能和CT，除了发现右上叶有一个直径6mm的结节以外，其余情况和之前一样。这一次的化验结果是血白细胞和血红蛋白以及血小板均正常，嗜酸细胞总数增加到了437/ul，比例增加到了4.9%。ANA1:1280，IgE2685KU/L。治疗上增加了口服孟鲁司特，吸入药物改成了氟替卡松-乌美溴铵-维兰特罗（ICS/LABA/LAMA三联），并建议患者在夜间和活动时吸氧。一个月后患者症状仍然没有改善，于是给予患者贝那利珠单抗（benralizumab）皮下注射。
经过如此多的药物联合，3个月前患者的症状仍然未见改善。一个月后进行了PET/CT检查，但并未发现肺内有异常的FDG活性。
既往史：患者有过湿疹、甲状腺功能减退、肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病边缘、草酸钙肾结石、青光眼、结肠息肉病史，她接受过扁桃体切除术和超声振荡碎石术和输尿管镜检查。
用药史：目前还在使用的有阿斯匹林、氨氯地平、氯沙坦、氯雷他定、孟鲁司特、左旋甲状腺素片、阿伐他汀、阿托伐醌、复合维生素、吸入氟替卡松-乌美溴铵-维兰特罗、贝那利珠单抗。曾经使用过的有大环内酯类药物和赖诺普利（一种高血压药，因出现咳嗽反应而停用）。
个人史：患者曾经是个教育工作者，她否认有铍、霉菌、化学制剂的接触史；她从来都不吸烟、也没有二手烟的暴露史；她每周只喝一次红酒，从不使用成瘾性药物。她曾经去过佛罗里达和马塞诸萨；她没有去过美国其他地区和国外。她和老伴相依为命，已经有十年不养宠物。在她家附近也没有垃圾场，她平时使用吸尘器打扫卫生，床上用品也采用了防过敏的物品。
家族史：患者父亲、妹妹、兄有冠心病和周围动脉疾病，母亲有皮肤癌，姐姐有乳腺癌；有多个亲戚有高血压和糖尿病。她有两个健康的孩子，都否认过敏性、风湿性和肺部疾病史。
查体：体温36.6摄氏度，心率67次/分。血压142/91mmHg,吸入空气下氧饱和度92%，患者走2层楼后，在吸入空气情况下氧饱和度会下降到87%。她有库欣面容，鼻子和口腔粘膜正常，气管居中无震颤，肺部听诊正常；在前臂可见湿疹样斑块。
实验室检查和器械检查：
血常规：白细胞正常，嗜酸细胞0%，血红蛋白和血小板正常；
生化：正常；
血沉：正常；
IgE：1307IU/L；过敏性肺炎的全套检查阴性；
ANA：1:5120
ANCA（血管炎的特异抗体）：阴性；
抗环瓜氨酸抗体（ACPA，类风湿关节炎的特异抗体）和类风湿因子：阴性
肌炎谱抗体：抗Ku抗体弱阳性，其余均阴性；
心超：正常；
肺部CT：马赛克征和双肺多发微小结节，右上肺可见一直径6mm的小结节；
肺功能检查如下表：
病史就介绍到这，大家可以先猜猜看，患者到底得了什么病？
