创伤性踝关节炎的治疗：文献综述

创伤是导致踝关节骨性关节炎的主要原因，与严重的发病率相关。本综述着重介绍了当前文献，旨在使读者了解创伤后踝关节炎治疗的最新情况，描述治疗效果、适应症、禁忌症和并发症。

最近对骨关节炎的研究表明，创伤后骨关节炎的发生机制和发生率在解剖位置上存在差异，这是由于新发现的每个关节固有的生物学差异所致。在创伤后踝关节炎的外科治疗方面，距骨骨软骨移植和踝上截骨术已显示出良好的效果。此外，门诊环境被发现适合的全踝关节置换后疼痛管理，相关的并发症率低，没有再住院。

创伤后踝关节炎的治疗通常是渐进性的。初期治疗包括非药物治疗，保留手术治疗难以保守治疗的创伤性踝关节炎。在制定管理策略时，应仔细考虑患者人口统计特征和生活方式，因为结果取决于对每一组相应标准的满意度。最终，创伤后踝关节炎的治疗应该是个性化的，以满足每个患者的需求和愿望。

背景

骨关节炎（OA）是一个日益增长的健康问题，在美国约有2700万人受到影响，与每年1850亿美元的成本负担有关。许多相关的危险因素已经被确定，并显示出相互依赖的作用，以产生不同的病理机制。由创伤引起的骨关节炎，也称为创伤后骨性关节炎（PTOA），约占所有骨关节炎的12%，比原发性骨关节炎早发展近10年。然而，继发于创伤的骨关节炎的比例因解剖位置而异，占踝关节的90%以上，仅占髋和膝关节的2-10%。任何损害踝关节关节表面的事件都有可能发展成创伤后踝关节炎（PTAA）。创伤可以直接或间接地通过损伤周围的结构元素来发生，这些结构元素可以稳定脚踝（即韧带、肌腱和骨骼）。急性环境下的组织损伤和由此导致的踝关节结构异常都有助于踝关节不稳定和关节表面不协调的发展；这是导致关节软骨丧失、骨重建和OA等退行性改变的两个主要机制。踝关节生物力学的改变，反过来，改变了踝关节的机械负荷，最终产生机械驱动的退行性重塑过程。

PTAA最常累及距骨关节，主要是由旋转性踝关节损伤引起，包括骨性骨折和韧带扭伤。与主要影响老年人的原发性OA不同，PTAA在年轻人群中占主导地位，随着病程的变化进展更快。

随着严重程度的恶化，患者通常会出现关节疼痛和僵硬，最终导致晚期踝关节病，这是北美慢性残疾的主要原因之一。与其他关节相比，对PTAA的研究很少，许多治疗方法缺乏高质量的研究来描述其适当性和有效性。这篇综述旨在通过强调有关治疗方案及其各自的有效性、适应症、禁忌症和并发症的最新文献，使读者了解最新的PTAA治疗方法。

PTAA被认为是由损伤引起的，这种损伤在病理上改变了踝关节的生物力学，导致踝关节不协调、力线不佳和脱位。关节内骨折和严重踝关节扭伤是最常见的创伤机制。其他病理机制和易感危险因素如表2所示。

临床表现

PTAA患者通常表现为典型的原发性OA症状，如关节僵硬、炎症、肿胀、活动范围缩小、残疾和疼痛，随着活动度的增加而加重。然而，每一个PTAA表现的模式和特点取决于损伤的严重程度以及任何相关的危险因素（表2）。持续发展为PTAA的急性损伤通常是轻到重的，并伴有相对非炎性滑膜炎（2000个细胞/mm3）。与PTAA相关的其他临床症状和体征见表3。

诊断

早期诊断PTOA已被证明增加了改变病程的可能性。临床检查（表3）和放射学检查用于诊断PTAA。最初的影像学检查通常推荐使用负重的正位、侧位和榫槽位影像。PTAA可通过关节间隙狭窄、骨赘生物和软骨下骨硬化在x线片上得到证实。在放射学评估期间，相关的发现可能包括对线不良、邻近关节的关节炎。先进的影像学技术，如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），可用于急性环境下诊断软组织病理或术前手术计划。磁共振成像对诊断韧带损伤、软骨下水肿和软骨损伤具有重要的价值，这预示着PTAA。

骨结构：存在软骨下囊肿，描述如下。软组织：周围软组织肿胀，尤其是外踝。关节面：胫骨-距骨关节有中度关节积液，距下关节有少量积液。晚期胫骨-距骨关节病伴关节面软骨剥脱，胫骨远端及整个距骨穹隆软骨下囊肿形成，距骨穹隆有轻微的机械重塑。巨大的骨赘形成。这种巨大的骨赘隆起在背屈时可能有一定的限制性。胫骨-距骨关节病以关节间隙和粗大的前骨赘嵴为特征。韧带：胫腓前韧带和距腓前韧带增厚，提示以前扭伤的残余。

PTAA的治疗应在每个患者的背景下进行，产生与个体化目标相关的结果。在PTAA患者的初步治疗中，非手术治疗通常是首选方法。然而，疾病的严重程度和患者的目标可能需要更积极的治疗方法。

轻度PTAA保守治疗，针对与发病相关的可改变的危险因素。在保守治疗方案中，非药物治疗建议用于初始治疗，如体重管理、运动、支架、矫形器和辅助设备（表3）。尽管药物在PTAA的管理中被证明是有效的，但考虑到其副作用，建议将其作为二线疗法或辅助疗法（表4）。

非药物

活动调整、减肥、物理治疗（如运动、热疗/冷疗）

鞋的改进（矫形，单摇杆鞋底的舒适鞋**）

辅助设备：手杖、助行器、膝滑板车

脚踝支撑（OTCvs.定制）

药物

抗炎药（口服非甾体抗炎药，局部非甾体抗炎药）

-在CVD患者中避免使用选择性和非选择性NSAIDs。

-在同时服用小剂量ASA作为心脏保护性预防的患者中避免常规使用NSAIDs

-避免在糖尿病患者中使用口服非甾体抗炎药，特别是在并发心血管疾病或肾病的情况下。

对乙酰氨基酚

营养补充品：营养品（硫酸软骨素*、氨基葡萄糖）、维生素D、二聚甘油、鳄梨大豆不皂化物*、鱼油*

-有限的研究表明口服葡萄糖胺对糖尿病患者是安全的

皮质类固醇（口服、注射）

-在存在局部感染、菌血症、骨折、关节假体、肿瘤、跟腱或髌腱病变以及对任何可注射成分过敏史的情况下，GC注射是绝对禁忌的

-与继发于胰岛素抵抗增加的血糖水平短暂升高（通常为1-2天）相关。

-没有足够的数据来描述GC注射对位置、剂量和配方的影响

-皮质类固醇闪烁是最常见的报告不良反应之一，其发生率为2-50%；尽管研究评估了使用非甾体溶液（例如，使用碳酸氢盐平衡pH值）的各种GC制剂，发现发生率没有差异。

度洛西汀

关节内注射糖皮质激素（GC）加或不加麻醉剂是治疗踝关节OA以及全身其他形式关节炎的常用方法。当PTAA对上述保守治疗方式无效时，通常采用这种治疗方法。一般来说，报告的疗效差异很大，这可能归因于单用人工触诊指导时，穿刺针定位的成功率（30-80%）也同样不同。使用超声波引导注射，提高了针头定位成功率的上限-32–97%，并降低了与操作错误相关的并发症的发生率。

在PTAA的治疗和OA的综合治疗中，增粘剂（VS）获得了广泛的应用。Murphy等人的二级研究使用治疗前后的足部和踝关节结果评分证明注射透明质酸（HA）与辅助治疗症状性踝关节炎的疗效。此外，最近对踝关节OA中VS的系统性研究表明，这种治疗方式在改善患者功能评分方面具有良好的疗效；不过，并不明显优于其他非手术方式。在制定治疗PTAA的HA确切建议之前，有必要进行更高质量的随机对照试验。

虽然针灸、中药、经皮神经刺激等替代疗法已被用于治疗PTAA，但由于证据不足，这些方法未被纳入本综述。

关节镜下清理和踝关节微骨折是指轻度PTAA伴骨软骨病变（OCLs）直径小于15mm的患者。这个过程通过穿透软骨下板刺激纤维软骨的发育，然后引入最终导致疤痕组织生长的血清因子。由于技术上的简易性和良好的治疗效果，这项手术在距骨强直的治疗中越来越受欢迎。

术后管理包括术后第2天开始的活动范围练习，部分负重，并拄拐杖6周。3个月后允许进行负重运动，6个月后运动员可以重返赛场。

关节镜下清创和微骨折的治疗在短期和长期随访中效果良好。在一项对105例经关节镜清创和微骨折治疗的距骨骨软骨病变患者的研究中，73例直径小于15mm的骨软骨病变患者均获得了成功的结果，其中成功的定义是在研究开始前满足以下四个标准中的三个：（1日常活动中疼痛的VAS评分，（2）运动中疼痛的VAS评分提高了50%以上，（3）AOFAS评分至少提高了30分，（4）Roles和Maudsley评分为1或2。Donnenwerth等人对7项299个踝关节的研究进行了系统回顾。发现80%以上的患者在接受这项手术时可以持续获得好到好的结果。

虽然需要进一步的研究来评估这种治疗的真正疗效，但关节镜下清创和微骨折是治疗轻度PTAA的一种安全有效的方法，特别是对小OCLs患者。

同种异体骨软骨移植（OCA）适用于对保守治疗无效的年轻活动期骨软骨病变（OCLs）患者。该手术包括移植新鲜的OCA以替换现有的关节损伤，并具有移植活软骨细胞的优势，移植和损伤的最佳匹配，以允许稳定的骨-骨愈合过程。因此，OCA移植已经被用于各种强迫症，主要是膝盖和脚踝的强迫症。各种研究表明，它在距骨上的临床应用是有效的，特别是在没有内翻和外翻等禁忌症的年轻人中，内翻和外翻的排列不均大于10°、肥胖、踝关节不稳和潜在的血管疾病。

术后处理包括6周不负重，然后在凸轮靴中进行保护性步行，同时鼓励在随后的6周内逐步增加运动范围。然后，允许患者在可以忍受的情况下，过渡到带踝关节支撑的普通鞋上。

距骨OCA移植的总体效果良好。VanTieren等人最近对5项91个踝关节的研究进行了系统回顾。结果显示，在45个月的平均随访中，66.7%的患者AOFAS评分改善，疼痛VAS评分平均下降62.0%。然而，这个手术已经被证明有很高的失败率和再手术率，特别是在年龄较大、活动度较低的患者中。VanTieren等人的相同研究。结果表明，当失败被定义为术后移植骨不连或吸收，或症状持续导致随后的关节融合术或关节成形术时，踝关节OCA移植后的失败率和再手术率分别为13.2%和25.3%。高卢等人的研究。进一步报道了20名接受改良OCA移植的患者的长期预后，他们的失败率和再手术率分别为30%和50%。

尽管失败率和再手术率相对较高，但考虑到关节融合术和关节成形术等治疗方案更具侵袭性，OCA移植是一种有效的治疗方案，特别是对于精心挑选的年轻活跃患者。

PTAA的关节牵张成形术，虽然有争议，但在有难治性疼痛、适当的关节排列和运动保持（＞20度）的高动力候选人中有适应证，因为他们不想进行踝关节融合术或全踝关节置换术（TAA）。伴随的关节外畸形，无论是胫骨远端还是后足，都不是一个绝对的禁忌症，它提供了在牵张手术前为解决畸形而采取的步骤。相关禁忌症包括并发复杂的局部疼痛综合征、炎性关节炎、感染、神经性关节炎、低功能需求和僵硬（20度ROM）。僵硬的病人应该被引导到TAR或融合，因为牵张关节成形术不能可靠地增加ROM。

关节牵张被认为是通过机械卸载病变关节应力来优化身体自身的再生能力和功能。有证据表明，软骨再生最可靠地发生在机械负荷卸载后，良好的对齐肢体。然而，对其确切的生物学机制仍知之甚少，人类的研究也显示出不同的结果。牵张被认为可以减轻疼痛，保持活动范围，延缓或可能逆转PTA。

术后处理可能涉及到后续的额外牵张，这取决于外科医生的偏好。鼓励患者拄着拐杖负重，定期打开活动性ROM运动的铰链机构。然后，牵张装置最多使用8-12周。

关节牵张关节成形术后的结果显示出不同的结果。在Marijinissen等人的一项研究中，111名平均年龄为42.7岁、最小随访时间为2年的患者的疼痛和残疾评分分别从67%和68%降至38%和36%。大多数失败发生在随访的前5年，其中17%的患者在前2年失败，另外37%的患者在后3年失败。在Tellisi等人的一项小型研究中，91%的患者在30个月的随访中报告疼痛改善，平均AOFAS评分从术前的55分提高到术后的74分。尽管100%的患者在治疗过程中有针孔感染，但23名患者中只有2人接受了融合手术。Saltzman等人的一项随机试验。对36例环外固定术中采用带铰链牵张关节成形与无铰链牵张关节成形进行比较。在移除支架两年后，铰链的应用与更好的ROM无关，尽管铰链组的总体临床评分更好。在这项研究中，28%的患者有跟骨内侧或腓深神经损伤。Intema等人。显示在牵张时，AOS疼痛和伤残评分降低，软骨下骨重建与临床结果相关。在Saltzman对同一组患者的原始研究的后续研究中，非铰链组在平均8.3年的随访中显示出优越的结果。在这个队列中，36名患者中有16名治疗失败，其中一半最终接受了踝关节融合术。Zhang等人对96例患者进行的IV级研究。比较单纯牵引关节成形术与牵引关节成形术联合关节镜下微骨折治疗PTAA的疗效。最终，作者认为联合治疗在改善PTAA的功能能力、疼痛和影像学表现方面具有优势。

总的来说，文献中关于牵张性关节成形术的结果各不相同。与此技术相关的优点包括微创入路和缺乏所需的内固定，便于将来的重建手术。然而，需要进一步的研究来评估分心后TAR或关节融合术的效果。此外，有必要对中度PTAA患者的预后进行分析，因为目前大多数研究涉及严重关节炎患者，否则他们可能是融合的候选者。牵张成形术的主要限制因素之一是需要严格的随访和细致的术后治疗。

踝上截骨术是一种保留关节的手术，用于因过度内翻或外翻对线不良而导致偏心软骨丢失。已经有很好的记录表明，踝关节压力和力传递的变化是由于踝关节在冠状面和矢状面上的错位引起的。踝上内翻或外翻的程度将对关节表面的力传递产生重大影响。由此产生的关节内局部静态和动态过载导致关节表面迅速退化。除了内翻或外翻畸形外，踝关节还可分为一致性或不一致性畸形。一致性基于胫距倾斜，4°或更少被认为是一致的，大于4°则被认为是不一致的

踝上截骨术是为了重新调整机械轴，从而重新分配踝关节的负荷力，目的是延迟或停止退化的级联。

踝上截骨术的适应症是不对称外翻或内翻性骨关节炎，至少50%保留胫距关节面。禁忌症包括老年人后脚不稳不能矫正韧带重建。进一步的禁忌症包括患肢严重血管或神经疾病、炎性关节炎和活动性感染的患者。

内侧开口楔形截骨术的一个优点是能够逐渐矫正，同时通过牵引和随后的同种异体骨移植矫正矢状面畸形。缺点之一是，如果患者需要腓骨截骨，可能需要额外的入路。相反，外侧闭合楔块能够方便地接近腓骨，避免异体骨植入，增加结构的固有稳定性，避免内侧软组织损伤。

一旦获得了踝上矫正，剩下的不对齐和不稳定性必须得到解决。必须考虑对距下关节挛缩、胫骨后肌腱收缩、后脚对线不良、外侧韧带不稳和腓骨短肌功能不全的额外手术矫正。如果这些病理学没有通过附加程序得到充分的解决，则可能会导致失准校正。延迟愈合或骨不连可能是由于术后早期缺乏适当的固定或过度负重所致。

最近评估踝上截骨术的研究显示了有希望的结果。这包括有关生存率和临床结果的短期到中期结果。Takakura等人对18例患者的研究。显示大多数病人在功能表现和疼痛方面都有显著改善。在18名患者中，只有3名患者有“无变化”的结果，作者将其归因于畸形和终末期关节炎的矫正不足。Cheng等人。再次表明，对于OA和PTOA患者，胫骨低位截骨术后通常显示出良好至良好的效果。

Pagenster报告了35名患者平均5年的结果，其中大多数患者的疼痛和功能有所改善，尽管有10名患者需要进行某种程度的修正，包括3例TAA。Barg等人显示尽管缺乏解剖性距骨倾斜复位的影像学表现，大多数患者仍能看到临床改善，这表明临床结果并非仅仅基于完美的解剖性距骨倾斜复位。Kim等人。分析内翻踝关节矫正术和骨髓刺激术后的结果显示，27.4个月时，VAS和AOFAS评分总体上有改善。Nuesch等人比较了非对称性踝关节炎患者术后至少7年的步态生物力学和生活质量评分。作者表明，在患者和对照组之间，尽管步态生物力学存在差异，但总体生活质量评分没有差异。值得注意的是，在接受重新调整手术的患者中，疼痛评分显著增加。

关节融合术是治疗终末期PTAA的主要手术技术之一。虽然目前的文献显示全踝关节置换术的结果相似，但某些因素显著影响每个手术的结果，如医疗并发症、年龄、活动水平、手术期望、并存的后脚病理和软组织损害。关节融合术适用于对保守治疗无效的PTAA，持续性踝关节疼痛和僵硬，功能明显受限。

有许多踝关节融合术的技术已经被描述，每一个都有自己的优点和缺点。随着关节镜设备和设计的进步，关节镜辅助踝关节融合术也越来越流行。该技术的优点是保存软组织包膜，从而保持自然的生物环境，促进骨愈合。愈合率与开放技术相似，与伤口相关的并发症预期减少。然而，如果有并存的畸形，那么这种技术是不可取的。大于15°的冠状内翻或外翻畸形是关节镜辅助踝关节融合术的禁忌症，应考虑另一种技术。

文献中已经描述了几种开放性踝关节融合术，包括外侧经腓骨和外侧腓骨保留技术。前者由Mann等人描述。使用腓骨作为自体移植源以补充融合。然而，一些作者认为切除腓骨会破坏踝关节的稳定性，导致更高的不愈合率。主张保留腓骨原位的人认为，腓骨原位可以评估踝关节的旋转和踝关节在榫槽中的位置，并在延迟性骨融合的情况下起到支撑外翻畸形的作用。史密斯等人。回顾性分析38例患者的腓骨保留术，平均随访28个月，结果良好，术后12周愈合率为93%，患者满意率为86%，无对线不良。

另一个流行的技术是使用开放式前钢板来补充螺钉固定或作为踝关节融合术的唯一固定技术。单用多平面螺钉固定的解剖加压关节融合术具有保留骨骼解剖结构的优点，但结构的硬度取决于螺钉的位置和方向，此外还取决于患者天然骨的质量和生物学特性。对于胫距融合，2到3个螺钉通常放置在距骨颈底部的下外侧，其轨迹朝向胫距关节并进入胫骨。对于胫腓骨融合术，在腓骨的后外侧放置两个螺钉，螺钉的轨迹朝向胫骨前内侧。在螺钉固定良好的情况下，一些研究表明愈合率高达99%。前钢板增强通过减少融合部位的微小运动来提高结构的刚度，从而使融合率达到90%以上。这项技术特别有助于骨丢失或骨储备不良的患者，其中更严格的固定是必要的。踝关节前入路可以更好地显示关节表面，并且由于内踝和外踝的维持，必要时允许随后的三关节融合术。文献显示前板强化效果良好，并发症发生率低。郭等人。对10例患者进行回顾性研究，15周时融合率为90%，术后无伤口并发症，所有患者均报告疼痛改善。在另一项关于使用前T形钢板的研究中，作者显示在33个连续的病人中，94%的融合率，作者报道了两个胫骨应力性骨折发生，但愈合没有并发症，以及4个有浅表手术部位感染的病人。普拉斯等人。显示使用双钢板系统的融合率为100%，患者满意度为93%[92]。如果这些方法失败并且存在持续性踝关节不愈合，那么可以考虑使用带圆形外固定器的外加压关节融合术。关节融合术失败并伴有距骨骨坏死、软组织损伤、感染或严重畸形的患者通常会保留此功能。工会费率从84%到100%不等。

PTAA的管理总体上是渐进的。初始治疗包括非药物治疗，包括患者教育、锻炼、体重管理和辅助设备。对乙酰氨基酚（Acetaminophen）是治疗OA症状的首选药物，外用和口服非甾体抗炎药作为二线治疗。一、二线治疗PTAA可考虑用曲马多加度洛西汀治疗。关节内注射适合于强化治疗，尽管需要额外的证据来建立频率、剂量和配方的标准。对保守治疗无效的晚期PTAA保留手术治疗。在制定管理策略时，应仔细考虑患者的人口统计和生活方式，因为结果取决于对每一组相应标准的满意度。最后，PTAA的管理应该是个性化的，以满足每个病人的特定需求和愿望。

中山骨科止于至善