牙周刮治刮的是什么？

牙周刮治是很常见的非手术治疗，几乎每个牙医都在做，但可能并不是所有的医生都清楚刮治的内容是什么，刮治是一种对因治疗，可能绝大多数人认为刮治就是为了刮掉牙结石，也有一些曾经受过专业训练的牙周医生可能会进一步地认为刮治还为了根面平整，使牙根变得光滑，甚至刮除“病变牙骨质”，除此以外还要刮掉牙周袋内的炎性肉芽组织等等。这篇文章将会从循证医学的角度讨论一下刮治真正的内容是什么。

要理解这个话题，我们首先应该了解细菌生物膜，这个术语有点抽象，但是我们生活中并不少见，比如说游泳池的内壁、或者小溪里的鹅卵石上有一层滑滑的物质，这就是细菌生物膜。

这层生物膜实际上是粘附在硬表面上的细菌社团。在口腔中，细菌生物膜就是牙菌斑。牙周炎的唯一始动因素是牙菌斑，简单说，没有牙菌斑就没有牙周炎。

当食用含碳水化合物的食物之后，糖和唾液中的分子结合为糖蛋白，而糖蛋白是牙菌斑形成的“地基”，这层糖蛋白附着在清洁牙齿表面，然后开始有一些链球菌开始附着在“地基”上，慢慢与口腔中其他细菌结合，直到牙菌斑增厚成熟，形成很难去除的“细菌社团”，从而进一步导致牙龈炎。

图示为电子显微镜下牙菌斑的形态，它结构更容易被理解为一个细菌的社会群体，彼此间互帮互助共生共养，协作抵御外来的入侵，正常情况下，生物膜和宿主环境之间是达到一种生态平衡的，这种平衡就是一种类似健康的状态，但是当宿主环境改变，比如说摄入食物的改变、口腔卫生习惯的改变，或者在一些药物治疗的影响下，这种生态平衡就会被打破，结果就是生物膜的组成细菌会包涵更多容易导致疾病的细菌。

很多人知道牙菌斑的名称，但是会将它与食物残渣和牙结石混淆，食物残渣是进食后即刻就会出现在口腔的，而且它即使附着在一些牙面，附着力也不是很强，漱口和冲牙器就可以冲掉大部分食物残渣，而牙菌斑是在进食后2小时慢慢形成的，漱口和冲牙器不能去除牙菌斑，而必须要机械摩擦才能去除。

如上图所示，牙菌斑比食物残渣和牙结石更为“隐形”，肉眼下不仔细观察不容易发现，如果我们近距离仔细观察，会发现牙齿表面有一层乳白色的致密的黏黏的物质，而且越靠近牙龈就越明显，如果用硬的工具（比如牙签）去刮一刮，会刮下一层粘白的物质，这就是牙菌斑。

探针在牙齿上刮下的牙菌斑

由于牙周炎是一种感染，因此似乎抗生素治疗是合乎逻辑的。不幸的是，在治疗牙周病时，抗生素的作用是有限的。事实上，机械清除牙石和牙菌斑在控制感染方面更加有效，这是因为抗生素只能控制牙周散在游离的细菌，如果不机械去除附在牙根上的牙菌斑，那么这些牙菌斑会源源不断地释放致病菌，而牙菌斑本身作为细菌社团，各种细菌在其内共生互助，共同抵御抗生素的攻击，使其对抗生素产生耐药，所以牙菌斑在抗生素面前几乎是无懈可击的。

体外研究表明，龈沟液中的抗生素浓度对生活在生物膜（牙菌斑）中的牙周致病菌的影响有限。由于这些原因，人们一致认为只有在生物膜被机械破坏后才应使用抗生素。所以单一的全身抗生素在治疗牙周炎中效果欠佳，通常是作为机械治疗（也就是洁治刮治）的辅助治疗，简单理解，就是必须要将牙菌斑机械去除之后，抗生素才能发挥其作用[1]。

所以讨论至此，我们应该了解，细菌生物膜是刮治的主要内容。口腔是有菌环境，刮治是不可能去除所有细菌的，刮治的目的如下图所示，我们看示意图中蓝色的圆点表示健康菌群，红色的圆点表示致病菌，在致病环境中的牙周生物膜就像图A所示，有很大一部分是牙周致病菌，而在积极的牙周治疗之后牙周菌群状态就像图B中显示的一样，生物膜破坏，细菌总量减少。我们需要在随后的时间中帮助患者完成理想有效的口腔卫生日常清洁，在牙周组织愈合恢复健康、牙龈消肿，恢复更有利于清洁的形态之后，牙周的菌群恢复为趋于健康的生态平衡的环境，也就如图C所示。

讲到牙结石，我们不得不多说几句，因为我们曾经认为牙结石是造成牙周炎的原因，所以去除牙结石就是牙周治疗的唯一目的。2017年P2000中Lang教授的一篇综述重新带我们认识了牙结石[2]。

我们先看一下牙结石的形成，如下图所示，当生物膜还未被唾液矿化时，会从口腔中获得大量的细菌、人类蛋白、病毒、以及食物残渣。

接下来在生物膜被唾液矿化的过程中，不同的位置影响了矿化的速度和成分。比如在唾液腺导管开口处的牙结石往往含有更多的钙和磷并且矿化速度更快。饮食也会影响牙结石的形成，摄入过多的糖类和碱性食物会加快牙结石的矿化速度，唾液中的不同成分对牙结石的形成影响也不同，唾液中含有更多的钙磷钾的人牙结石量也会更多。此外，年龄、性别、种族、患病情况和口腔中的细菌载量等也会有不同影响。生物膜的矿化通常会在12天之内完成，但研究发现在头两天矿化就已经完成了一半了。

图示为在唾液腺导管开口处的牙结石通常更快形成

生物膜矿化后形成以磷酸钙盐为主要成分的牙结石，由有机物变成了无机物。牙结石的形成通常开始于通常在菌斑堆积的1-14天，在开始形成的头两天，矿化度只达到50%，这个时候的结石还比较松软，比较容易自己去除，剩余的60%-90%矿化度在12天后完成，这个时候就很难自己清除了，10周到6个月，矿化会百分之百完成，这也是为什么通常我们建议每六个月洗牙[2]。

我们再来看一下牙结石的作用。矿化后的牙结石是没有任何代谢活动的，也就没有任何致病毒力，但是作为一个粗糙表面，它使生物膜的附着更加容易，在显微镜下我们可以看到在牙结石的表面几乎总是会有一层未矿化的生物膜覆盖，而牙结石又总是与牙龈边缘紧密接触，这就给生物膜的附着和致病创造了温床。从这个意义上来说，牙结石是牙周炎的一个促进因素，但并不是致病因素。

图示为显微镜下的龈上结石切片显示（标注为CA），在矿化的牙结石表面总有一层未矿化的生物膜覆盖

从显微镜下观察我们可以看到，龈下牙石同样表面也被一层未矿化的生物膜覆盖，比起龈上结石，龈下结石除了可以使生物膜附着更加容易之外，也更容易使一些有毒性的细菌副产品潴留，影响龈沟液对这些副产品的冲洗。

图示为显微镜下切片显示龈下牙石（标注为CA）表面也被一层未矿化的生物膜覆盖

尽管牙结石的存在和牙龈炎症的程度有关，但研究并不能证明牙结石是直接的致病因素，相反，在1973年的一个猴子的研究中发现，如果将牙结石消毒，那么它是没有牙周致病作用的[3]。

在这个研究中，实验者对猴子进行了刮治和洁治，在此后的三个月中进行了非常严格的每日口腔卫生护理，包括刷牙、牙缝清洁和洗必泰溶液擦拭牙齿。

三个月后解剖切片电镜下，他们惊讶地发现，在残留的牙结石表面，牙龈的长结合上皮通过基板和半桥粒连接附着在了干净的牙石上。

图示为解剖电镜切片，显示在清洁的龈下牙石表面，长结合上皮以基板和半桥粒连接的形式附着于牙石表面。（JE:JunctionalEpithelium,长上皮；CA：caculus,牙结石）

这个发现证明了，牙结石甚至是龈下牙结石本身并不是直接致病因素，或者说清洁的牙结石是不会造成牙周炎的，造成牙周炎的是附着在牙结石表面的生物膜。

当然在实际临床中，不会有无菌的牙结石，牙结石总是伴随表面生物膜的附着，或者说菌斑堆积，但是明白了牙结石的角色，我们可以不用过于执着地去要求百分之百清洁掉牙结石，有时候一些残留的龈下牙结石是不可避免的，我们不需要过于苛责自己，即使是有经验的牙周医生也很难做到百分之百的清洁，特别是在一些特殊的解剖结构，比如根面沟和根分歧的部位。

图示为牙周翻瓣后看到根面沟部位的残余牙结石

那么既然不可能百分之百的清洁，了解了牙结石的角色，我们就可以知道如何弥补不能完全去除龈下牙结石的这个遗憾。除了以翻瓣手术更有效清洁这些疑难位点之外，弥补的一个方式就是教患者正确掌握正确口腔清洁方法，龈上菌斑的清洁也就避免了龈下菌斑的堆积，所以在很多情况下，只要做好龈上清洁，和定期的龈下维护，也就是刮除龈下的牙菌斑生物膜，那么即使有些部位有一点点残留的牙结石也不会造成牙周炎的进展。

既然我们探讨了现代医学对牙结石的重新评价，那么我们一定也会记得一个和牙结石同样曾经深入牙周医生人心的概念，就是“病变牙骨质”，我们曾经被教育除了清洁掉牙结石之外，还要彻底刮除根面的“病变牙骨质”，也就是根面平整术，那么这样做是不是真的必要呢？

1995年NYMAN小组的一个临床研究否认了这种必要性。在这篇同口对照研究中，他们分析了经过根面平整和没有经过根面平整的两组牙齿经过治疗后的牙周状况，发现在治疗后6个月至两年期间，两组牙齿在牙周袋深度的频率分布上是没有差别的。也就是说，所谓的病变牙本质的去除并没有附加的作用[4]。

图示为实验结果：两组间在治疗后6，12，24个月牙周袋的频率分布没有差异

´RPL组：经过刮治和根面平等的牙

´P组：只经过刮治，没有经过根面平整的牙

那么，过度去除牙本质是否是明智之举呢？

让我们稍微复习一下牙骨质的角色，牙骨质是覆盖在牙根表面的硬组织，相对于牙冠上的牙釉质。但是牙釉质基本由无机物组成，没有再生功能，而牙骨质中有机物和无机物各占一半，特别是牙根下部的牙骨质上覆盖着很多成牙骨质细胞，这些细胞是牙周膜再生的基础。

图示为牙周组织的解剖

´G：牙龈

´PL：牙周韧带

´RC：牙骨质

´ABP：牙槽骨

我们通常说的牙周膜主要是指连接在牙槽骨和牙骨质之间的牙周韧带，牙周韧带以纤维的形式插入牙槽骨以及牙骨质中，而我们在牙周治疗之后最佳的转归就是可以让附着丧失的牙周韧带重新附着

但如果根面平整去掉了过多的牙骨质，牙周韧带就失去了附着的表面，显然是不利的一种结果。所以其实我们在治疗中应该尽量轻柔而避免破坏牙骨质，我们只需要去除生物膜，以及尽我们所能的去掉牙结石，而不需要过度操作。

我们之前在牙周治疗中还有一个概念就是，一定要清除干净牙周袋内的肉芽组织，但其实这种做法当时并非基于临床证据，而只是当时专家的意见。那么究竟我们应不应该去除肉芽组织呢？

这也就是说保留肉芽组织有助于牙周组织的再生，而过度去除肉芽组织，并不利于牙周的再生，所以我们在非手术和手术刮治的时候，没有必要将去除肉芽组织作为我们的目标。相反的，如果能适当保留一些肉芽组织，会更有利于牙周组织的愈合和再生。

所以经过以上的讨论，我们可以清晰地了解，牙周刮治最主要的内容是机械去除生物膜（也就是牙菌斑），其次是尽可能地去除牙结石，但不必过于执着百分之百去除，因为是不太现实的，只要做好龈上的日常菌斑控制并且定期牙周维护去除龈下生物膜，那么残留的一点牙结石并不会造成牙周炎的进展。另外应该摒弃的是去除“病变牙骨质”、暴力根面平整、刮除肉芽组织这些概念，它们已经被证实不仅不会有助于牙周治疗，还会影响牙周的愈合和再生。